ANASTESI EPIDURAL

Anestesi Epidural

Anestesi epidural merupakan teknik anestesi neuroaksial yang menawarkan suatu penerapan lebih luas daripada teknik anestesi spinal. Blok epidural adalah blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural (peridural, ekstradural). Ruang ini berada di ligamentum flavum dan duramater bagian atas berbatasan dengan foramen magnum di dasar tengkorak dan di bawah selaput sacrococcigeal. Kedalaman ruang ini rata-rata 5 mm di bagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal. Anestesi epidural dapat dilakukan pada level lumbal, torakal, dan servikal. Teknik epidural digunakan secara luas pada anestesi, analgesi persalinan, pengelolaan nyeri paska operasi dan pengelolaan nyeri kronis.

Obat anestetik lokal di ruang epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal yang terletak di bagian lateral. Awal kerja analgesi epidural lebih lambat dibanding analgesi spinal, sedangkan kualitas blokade sensorik-motorik juga lebih lemah.

Blok epidural memiliki beberapa keuntungan, yaitu :

1)      Penghindaran obat narkotik sehingga mengurangi kemungkinan penekanan pernapasan yang lama dan penekanan saraf pusat pada bayi, serta muntah pada ibu.

2)      Kesadaran ibu tetap tidak berkabut selama pembiusan.

3)      Blok dapat disesuaikan guna memberikan analgesi yang cukup pada

persalinan operatif pasca sectio caesaria.

Anestesi epidural pada sectio caesaria secara umum paling memuaskan jika menggunakan kateter epidural. Kateter memfasilitasi pencapaian level sensorik T4, memungkinkan suplementasi jika diperlukan, dan memberikan jalur yang sangat baik untuk pemberian opioid pasca operasi setelah tes dosis didapatkan negative anestetik local sebanyak 15-25 mL diinjeksikan perlahan dengan peningkatan 5 mL. Penambahan fentanyl, 50-100 μg, atau sufentanil, 10-20 μg dapat memperkuat intensitas blok dan memperpanjang durasi tanpa mempengaruhi keluaran neonatus. Jika nyeri terasa saat level sensorik menurun, anestesi lokal tambahan dapat diberikan dengan 5 ml untuk menjaga level sensorik T4. Setelah kelahiran, penambahan opioid intravena dapat diberikan, hindari sedasi berlebihan dan kehilangan kesadaran. Pada penelitian ini tidak dilakukan pemasangan kateter epidural maupun penambahan obat lain.

Jarum Epidural

Jarum epidural standar khususnya 17-18 gauge, atau panjang 3-3,5 inci dan memiliki bevel tumpul dengan kurva 15-30􀀀 pada ujungnya. Jarum Tuohy adalah jarum yang biasanya digunakan (gambar 1). Ujungnya yang tumpul dapat membantu menekan duramater menjauh setelah menembus dan melewati ligamentum flavum. Jarum langsung masuk tanpa ujung kurve ( jarum crawrod) yang dapat menyebabkan kejadian yang lebih tinggi tertusuknya duramater tetapi memfasilitasi kemajuan dari kateter epidural. Modifikasi jarum termasuk ujung yang melebar dan penempatan peralatan introduser sebagai petunjuk penempatan kateter.

 

Teknik Anestesi Epidural

Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang subaraknoid. Prosedur pelaksanaan anestesi epidural adalah sebagai berikut :

1)      Posisi pasien pada saat tusukan seperti pada analgesia spinal yaitu dengan menidurkan pasien misalnya dalam posisi dekubitus lateral. Beri bantal pada kepala, selain nyaman untuk pasien juga supaya tulang belakang lebih stabil. Pasien diposisikan membungkuk maksimal agar procesus spinosus mudah teraba. Posisi lain ialah dengan duduk.

2)      Tusukan jarum epidural biasanya dikerjakan pada ketinggian L3-L4, karena jarak antara ligamentum flavum-duramater pada ketinggian ini adalah yang terlebar.

3)      Jarum epidural yang digunakan ada dua macam. Yaitu jarum ujung tajam (Crawford) untuk dosis tunggal, dan jarum ujung khusus (Tuohy) untuk memasukkan kateter ke ruang epidural. Jarum ini biasanya ditandai setiap cm.

Untuk membantu mengidentifikasi rongga epidural, dapat digunakan teknik hilangnya resistensi “loss of resistance” ataupun teknik tetes tergantung “hanging drop”. Pada penelitian ini dilakukan teknik hilangnya resistensi “loss of resistance” yaitu dengan cara jarum dimasukkan melalui jaringan subkutan dengan stilet tetap ditempatnya sampai masuk ligamentum interspinosus yang ditandai dengan peningkatan tahanan jaringan. Stilet atau introduser diambil dan spuit diisi dengan kurang lebih 2 ml larutan atau udara pada pangkal jarum. Jika ujung jarum dalam ligamentum, usaha injeksi secara lembut akan mendapatkan tahanan dan injeksi tidak memungkinkan. Jarum kemudian secara perlahan dimasukkan millimeter demi millimeter dengan diulang secara terus menerus dan cepat pada saat suntikan. Pada saat ujung jarum masuk ke dalam ruang epidural, maka akan terasa mendadak kehilangan tahanan dan injeksi menjadi mudah. Sekali masuk dalam ligamentum interspinosum dan stilet telah dicabut.

Faktor Yang Mempengaruhi Level Blok

Pada dewasa, 1-2 ml obat anestesi untuk setiap segmen yang terblok. Sebagai contoh, untuk mencapai level T4 dari injeksi setinggi level L4-5 dibutuhkan 12-24 ml. untuk blok segmental atau analgesik, diperlukan volume yang lebih sedikit. Dosis yang diperlukan untuk mencapai level anestesi yang sama, berkurang sesuai meningkatnya umur. Hal ini mungkin sebagai akibat umur yang berhubungan dengan penurunan dalam ukuran atau compliance ruang epidural. Meskipun terdapat sedikit korelasi antara berat badan dengan dosis obat anestesi lokal yang diperlukan, tinggi badan pasien mempengaruhi luasnya penyebaran. Pasien yang lebih pendek hanya membutuhkan 1 ml anestesi lokal untuk memblok 1 segmen, sedangkan pada pasien yang lebih tinggi memerlukan 2 ml per segmen. Penyebaran anestesi lokal epidural sebagian cenderung dipengaruhi oleh gravitasi.

Obat Anestesi Epidural

Dalam penggunaan obat anestesi epidural dipilih berdasarkan keinginan efek klinis, baik yang digunakan sebagai anestesi primer maupun untuk tambahan pada anestesi umum atau analgesi. Umumnya digunakan agen anestesi lokal untuk pembedahan yang bekerja pendek sampai sedang termasuk lidokain, kloroprokain, dan mepivakain. Sedangkan yang termasuk agen anestesi lokal dengan kerja lama adalah bupivakain, levobupivakain, dan ropivakain.

            Pada penelitian ini obat anestesi epidural yang digunakan adalah markain atau bupivakain merupakan zat anestesi lokal yang mempunyai lama kerja panjang. Mula kerja anestesi lokal kadang dapat dipercepat dengan menggunakan larutan jenuh CO2. Kadar CO2 jaringan yang tinggi menyebabkan asidosis intraseluler sehingga CO2 mudah melintasi membran, yang kemudian menimbulkan tumpukan bentuk kation anestesi lokal.

Adapun efek yang dapat di timbulkan oleh bupivakain pada sistem saraf pusat adalah mengantuk, kepala terasa ringan, gangguan visual, gangguan pendengaran, dan kecemasan. Reaksi toksik yang paling serius yaitu timbulnya kejang karena kadar obat dalam darah yang berlebihan. Sedangkan pada sistem kardiovaskuler, efek samping yang dapat ditimbulkan adalah hipotensi sebagai akibat dari penekanan kekuatan kontraksi jantung sehingga terjadi dilatasi arteriol.